孙瑞琳医生的科普号

我院呼吸内科正在进行一项PD-1单克隆抗体SHR-1210联合培美曲塞加卡铂一线治疗晚期或转移性非鳞癌非小细胞肺癌患者的开放性、随机、多中心的III期临床研究。该研究已获得国家药监局和本医院伦理委员会的批准。如果您或您的朋友符合以下条件：1.年龄在18-70岁（不限性别）；2.已确诊为晚期非鳞非小细胞肺癌；3.既往未接受过针对晚期肺癌的全身系统性化疗；4.EGFR基因突变、ALK融合基因均为阴性（既往若未做过此检查，中心可免费提供检查）若经筛选检查符合条件后，可纳入研究，研究期间，您或您的朋友将免费获得：1、研究药物（PD-1单抗+培美曲塞二钠+卡铂或培美曲塞二钠+卡铂）；2、交通补助和住院补贴；3、免费型试验相关的各项检查；4、专业的医学建议和指导（可周五上午门诊咨询孙教授）；如果您需要获得进一步的相关研究信息，您可以联系以下医生。联系医生：华医生联系电话：18829072386

【摘 要】现代医学模式的转换要求医学教育更加注重人文教育，其中责任心教育至关重要，责任心教育有利于医务人员专业技术水平提高，客观上要求医务人员更加全面考量患者病情，制定合理诊疗方案，同时责任心教育可避免和减少医疗事故纠纷的发生；责任心教育应该渗透于医学理论、实践教育始终，要从医学生教育开始，覆盖全部医务人员，覆盖各地区，包括边远偏僻地区，同时和医务人员晋级评优挂钩促进义务人员责任心的提高。【关键词】责任心教育；医学教育【中图分类号】R917 【文献标识码】A 从“医者仁心”，“不为良相，便为良医”，到西方的希波克拉底誓言，无不体现人们对医生的高素质要求， 1993年 8月英国爱丁堡世界医学教育高峰会议提出：21世纪所期望的医生应该是交流专家，有判断力的思想家，主动的终身学习者、信息专家、 经济学、社会学、人类学、流行病学和行为医学的应用者，卫生小组的管理者，社会的支持者和初级保健的提供者【1】,要求医生不断要具备高水平的专业技能，还要有高水平的人文素质，医学教育中人文教育不可或缺，其中责任心教育至关重要。1.目前，医学教育中责任心教育不足1.1我国的医疗现状是，医疗资源的相对缺乏和不平衡，大医院人满为患，医护人员超负荷运转，无暇在业余进一步进行自身教继续育，也无暇给实习学员给予责任心教育，同时更重要的是对责任心教育认识的不足，仍然停留在生物-医学模式指导下的重专业，轻人文，造成责任心教育缺失的恶性循环。1.2现今社会，过于强调物质经济，思想导向，很多医务人员从医前认为医生“职业稳定，社会地位高，越老越吃香”，从医后人文教育不足，没有从救死扶伤的医生职业的初衷去出发，受到社会上医疗环境和医患关系的误解误导，以偏概全，不能从正面理解和解决问题，甚至采取抵触情绪，同时部分医护人员也采取了不同程度的“防御性医疗”，客观上加剧了医患矛盾，影响了自身的责任心教育，甚至波及实习学员和其他医护人员。1.3目前由于种种复杂的原因，医疗环境空前恶化【2】，部分源于媒体对一些医疗事故纠纷的失实报道，而其中部分未严格执行医疗行为规范，医疗决策或处置不当，医患沟通不力，比如医嘱开错，执行错误等，其实是责任心缺失的集中体现。2.责任心教育的意义2.1责任心教育是现代医学模式转换的要求当今生活节奏日益加快 、 竞争日趋激烈 、 人类进入情绪重负的时代，由于非传染性 、 机能性疾病逐渐成为人类健康的大敌，人 们提出了生物-心理-社会医学模式 , 即现代医学模式，现代医学模式对医务人员的人文素质提出了更高的要求，以适应目前的现状【3】，要求我们更加重视责任心教育。2.2责任心教育有利于医务人员专业技术水平提高责任心教育可促进医护人员主动钻研先进医疗技术，探讨疑难病例的解决，现实工作中，一个有责任心的医务人员会严格执行各项医疗规章制度和操作规范，降低差错事故发生机率，对于疑难病例，更加主动加强病情监查，加强诊断不清病例的随访并积极总结， 提高专业水平。2.3责任心教育客观上要求医务人员更加全面考量患者病情，制定合理诊疗方案长期生物-医学模式的影响下，使得医务人员以追求专业技术提高为目标【4】，不断强调更专更新的先进医疗技术，而忘记和忽视药物经济学，医疗经济学，在采取先进昂贵的检查时放大适应症，比如一些疾病诊断中，在没有积极寻找病理学依据的前提下，不考虑患者经济情况给予PET-CT等昂贵检查，有些患者为此付出不必要的代价，有些患者诊断清楚后无能力治疗；在采取先进技术手段治疗时急功近利，只看眼前疗效，而忽视技术本身的并发症以及远期损害，比如在支架植入在治疗良性支气管狭窄中，只追求近期通气的改善，却对远期支架所引起的肉芽增生、软骨破坏等并发症估计不足导致患者后续再狭窄及气管软化塌陷等严重不良后果；在使用新药时，忽视药物副作用和远期损害，决策随意，目前抗菌素的耐药以及糖皮质激素所引起的副作用均是充分的体现。责任心的教育会促使医务人员更加主动全面考量患者病情，审慎决策，制定真正适合患者的个体化诊疗方案。 2.4责任心教育可避免和减少医疗事故纠纷的发生 极少数医疗责任事故绝不能否定我们的医疗工作，但影响恶劣，后果严重，比如手术切除部位错误，输血血型错误，医嘱下错等低级错误，也包括一些无医疗技术失误的医患纠纷与矛盾，与医护人员长期超负荷运转劳累影响，但就其实质是高度的责任心未成为一种习惯和常态贯穿医疗行为，责任心强的医护人员会注重人文素质的培养，注意医患沟通，设身处地替患者考虑，包括结合患者病情和个体文化背景，经济状况，宗教信仰等个体情况综合考量，客观上起到避免和减少医疗事故纠纷的作用【5】。3.如何加强责任心教育3.1责任心教育要从医学生教育开始现代医学以循证医学为引领思想，在基础教育阶段 , 强调的是器官、组织、细胞、分子，哲学、心理学、伦理学所占比例极小，也不被重视。在临床课程学习阶段， 越来越细的分科，甚至学组，专科越来越专，越来越细，医学生面对病人，更多的思考的是具有自然属性的“病”，而忽视了具有复杂社会属性的“人”，承受着生理和心理的双重痛苦，要求医务工作者在治疗生理疾病的同时，注重人文关怀，从生理和心理上解除患者的痛苦，因此高度的责任心应该是重要的，而不是相比专业治疗可有可无的，责任心教育更应该从医学生教育开始，源头上予以重视，教育体制应适应现代医学模式的转变, 以塑造高素质的医学人才【6】。3.2责任心应该始终贯穿于医学理论、实践教育责任心教育应从医学生教育开始，贯穿医学伦理学，心理学，哲学，社会学等内容，使医务工作者从初步认识到逐渐成为一种习惯和常态，而不是只停留于口头表达和临考前的临时抱佛脚，尤其是进入临床实践后【7】，贯穿于每一个病例的处理，每一个医疗行为的实施，每一个患者的语言的，肢体语言的交流，言传身教，成为一种规范医疗行为习惯的土壤。3.3责任心教育应该覆盖各类医务人员没有高水平的专业技能知识，谈责任心如同空中楼阁，但优秀的医务工作者，高度的责任心至关重要，责任心教育始于医学生的职业教育，贯穿医学生，实习医生，以及各种职称，各种级别的医护人员，各类医护人员引起角色不同，责任心体现在不同方面，如果责任心缺失，都将导致各种不同程度的不良后果，人们时常想起的是住院医师开错医嘱，护士执行医嘱错误所导致的严重不良后果，其实主治医师以上中高级职称的决策失误，对患者造成的致残致死等严重后果更负有不可推卸的责任，更高级知名专家制定的指南规范，对群体医疗行为具有示范和引领作用，更需要具有更高度的责任心，否则后续广泛不良反应则具有更广泛更深远的杀伤力。3.4责任心教育应该覆盖全部医务人员，包括边远偏僻地区责任心教育应该覆盖全部医务人员，包括医疗先进地区的大型医院，也包括地区，县级医疗单位，甚至边远偏避地区基层单位医务人员，特鲁多说：“医学有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，告诉我们医疗技术发展的无极限，也告诉我们医学技术的有限性，但面对有限的医疗水平，如果所有的医护人员都有高度的责任心，那么我们的分级诊疗将会变得简单，我们的疑难危重症患者不会收治无门，及时一个边远偏僻地区的危重患者也会有更通畅的转诊途径，得到更好的救治，我们的医疗环境也会因此的到改善。3.5责任心评价应该和医务人员晋级评优挂钩责任心对于医护人员至关重要，责任心教育也需要有责任心的医护人员来实施承担，相同的岗位上，有高度责任心的医护人员的医护行为质量会有显著的不同，有高度责任心的医护人员也会有更多的付出，应该受到更多的尊重和更高的待遇，因此责任心不能只从道德水平上要求医护人员，而应形成一种制度，一种强制实施的规章制度，并形成一套健全的适合的评价体系，例如如同我们的病例随访制度一样的医疗质量抽查随访，或定期病例随机评估，抽查并进行考核评价，同医务人员晋职晋级挂钩，真正起到监督导向的作用，促进我们的医疗制度建设和完善。医者仁心，以救死扶伤为己任，医学又是一门专业性很强的科学，除了扎实的基础理论基础，还应有临床实践中的磨练，其中责任心教育同专业技能教育一样至关重要。参考文献【1】 胡凯.21世纪医学发展趋势与医学生素质教育，中国卫生事业管理[ J] . 2001, （4）：225- 227. 【2】辜玉刚． 改善医患关系 构建和谐医疗环境［J］． 中国医院，2012，（2）：57-59. 【3】张咏男，值得商榷的现代医学教育模式，《健康管理》[J].2016，（6）：1-2. 【4】栗红侠, 医学教育要适应医学模式的转变, 辽宁医学院学报（社会科学版）[J].2011，9（1）：36-40. 【5】吕小康，朱振达，医患社会心态建设的社会心理学视角，《社会科学文摘》[J].2016，（6）：110-116 .【6】蒋丽丽，试论“精英教育”在医学生培养过程中的必要性，辽宁医学院学报（社会科学版），2013，11（ 3 ）：20-25. 【7】韩颖，闫丽娜，张云，医学生临床实习需求调查研究，中国现代医药杂志[J].2016，18（4）：88-90.

尊敬的患者及家属朋友：经国家食品药品监督管理局批准，我院正在开展小分子靶向药物用于治疗晚期非小细胞肺癌临床研究，该药物为1.1类化学新药，全国四十家医院共同参与。申办方免费提供研究用药物并承担与研究相关的检查费用。参加本研究的基本条件：1、经病理学确诊为晚期(IIIB/IV期)非小细胞肺癌，具有可测量病灶；2、至少接受过两种系统性化疗方案治疗的三线及以上或无法耐受治疗的患者；3、如您服用易瑞沙、特罗凯及凯美纳等靶向药物病情能得到控制，则必须是疾病进展后；4、有全国三级甲等医院的基因检测报告或可提供病理组织供检测；5、年龄≥18岁，身体基础状况较好，能坚持按期来院复查；如果您至少符合上述条件，并且愿意参加本次临床研究，对本项研究有兴趣的患者，请在本人网站留言，西安地区患者可周五早晨在唐都医院门诊楼502就诊。最终以负责医师介绍为准。

尊敬的患者朋友：您好！我院正在开展一项沙美特罗替卡松粉吸入剂治疗成人支气管哮喘II期临床研究，此药为6类化学新药，该研究经国家食品药品监督管理局批准（批件号：2014L01018）。沙美特罗替卡松粉吸入剂属于含糖皮质激素和长效β2受体激动剂的复方吸入剂，广泛用于哮喘和COPD的治疗，是目前权威指南(包括GINA，全球哮喘防治创议)推荐的未控制哮喘的一线治疗药物，能帮助患者更好地控制症状，减少急性发作。本研究由正大天晴药业集团股份有限公司组织开展，邀请了全国多家医院共同参与。正大天晴药业集团股份有限公司负责提供本研究使用的所有试验药物，与研究相关的检查也是免费的。参加本项研究的主要条件：① 符合支气管哮喘诊断标准；② 吸入糖皮质激素布地奈德≤800μg、或丙酸倍氯米松≤1000μg/d、FP ≤500μg/d。或其他等效量糖皮质激素；③ 年龄18～70周岁；性别不限；对本项研究有兴趣的患者，请在本人网站留言，西安地区患者可周五早晨在唐都医院门诊楼502就诊。在您正式参加研究前，我们会征得您的书面同意。招募期限：2014年12月至2015年6月。

——医患信任在诊疗过程中的作用当代社会，太平盛世，普天下安居乐业，医疗技术水平空前提高，人们的健康水平，人均寿命空前提高，人们对自身健康的要求也越来越高，然而，面对疾病，本应在同一阵营的医生和患者，矛盾却空前尖锐，伤医事件的背后，是极端的不信任，如平静海面下的汹涌波涛一触即发，很多看客隔岸观火，一种对医疗现状不满得到心理报复的快感，殊不知，更多的隐患不断滋生，没人能幸免，因为没人敢保证自己不生病！西医的诊疗思想，源于循证医学和统计学思想，诊治疾病证据链来源于医生对疾病病史、病程的采集和严谨细致的查体，也源于各种客观的检查结果和对疾病发展过程的观察，甚至几分严谨大胆的“猜测”，疾病的治疗有赖于医生对患者疾病的准确把握，更有赖于各种先进的诊疗手段和不断研发的药物，然而诊疗手段和药物的进步发展以整体科技发展为基础，科技发展离不开经济的支持，而我们的社会没能发展到极大富裕，可以负担所有高昂诊疗及发展的经济支出，姑且不论是什么原因，但现状是“看病的确挺贵”，至少对大多数人而言。如此等等原因，患者不信任医生，很多人会问“医生给我看病，从中会得到多少好处？”“医生，如果您的亲友看病您会怎样？”尤其是在病情不能得到诊断或病情进展的时候，有人会想“医生是否因为我社会地位低而有意为之？”等等，于是，医生也开始不信任患者，我冒风险给患者手术或做创伤性诊断，好了患者认为天经地义，不好，他会不会寻衅滋事？于是乎，以前敢放手做的检查或治疗也保守起来，有些疾病的诊断被因此延误，有些治疗也畏首畏尾，甚至一些医生弃医而去…无论如何，笔者仍认为，医生是一个光荣而神圣的职业，救人于危难之中，是一个高尚的职业，甚至应该是个天生有些骄傲的职业，绝大多数医生都怀揣敬畏生命和救死扶伤之心，绝大多数医生在诊治好疾病尤其是疑难危重症之后的成就感才是最好的回报，当然，和所有行业一样，医生面对每一个病例，如同参加一次考试，满分相当难得，也和所有行业一样，医生中也有唯利是图，不负责任者，医生面临的患者也是形形色色，不乏缺乏基本医学常识无法沟通者等等，但诊疗过程是人与人之间的互动，缺乏了基本的信任，诊疗过程会变得无趣甚至无奈，诊疗结果也会大相径庭，缺乏了基本的信任，很多优秀的医生也会离我们远去，那是你我最大的损失。请相信我们！相信医生！孙瑞琳4月4日 西安唐都医院

—存疑思想，你我的痛！每个患者都是不幸的，来到医院都带着满满的不安和焦躁，面对医生千言万语恨不能倾盘托出，“医生，我得了什么病？我的病能治好吗？”“做了这麽多检查，还不知道什么病吗？”“能排除肿瘤的可能吗？”然而，得到的回答远远不能满足患者的要求，原因不仅仅是每日忙碌不迭的医生很难有时间深入浅出的讲解，也不仅仅是现今医患关系的恶化，更深层次的原因笔者个人认为是由于医学科学的思想渊源，我们都知道，现代医学起源于西方，其基础就是循证医学和统计学思想，什麽是循证医学？什麽是统计学思想？通俗地说，循证医学就是找证据的过程，如同刑侦破案，寻找直接证据，间接证据，证据链的形成就是诊治疾病的过程，尤其是一些以病理学依据为证据的疾病，比如肺癌，肺结核，但疾病的产生并不会为了方便医生的诊断，实践过程中，往往很多疾病由于病灶的位置，患者个体状况无法耐受检查等原因使得我们无法形成确切的证据链，特别是一些功能性疾病，再比如疾病发展还没有到确切证据出现的时候，那么医生依靠什么来诊断，那就是已有的证据和统计学思想，常常就是医生的所谓“经验”，可用这些道理告诉患者，往往不能得到真正的理解，尤其是在高昂的医疗检查之后。举个笔者亲身诊治的病例吧，齐某，男，50岁，商人，主因“发热1月”，患者无明显诱因发热，体温波动于38~39℃之间，不伴咳嗽咳痰，不伴头晕头痛，不伴心悸气短，不伴腹痛腹泻，不伴尿急尿频尿痛，不伴关节疼痛，经全身各项检查无异常体征，血尿粪三大常规、腹部、心脏B超正常，免疫系列、头颅、胸部CT，骨髓穿刺均正常，患者因为经济原因拒绝PET-CT检查，给予对症治疗并随访，三月后患者右侧锁骨上淋巴结肿大，活检病理诊断肺癌转移，而此时患者胸部CT也仅显示纵隔淋巴结轻度肿大！如此病例时不时出现在我们的临床诊治过程中，而这往往也是患者最不能接受的，但这就是西医起源思想所决定的，不以医生的主观意志为转移，不以患者的不幸而改变。无奈！作为医生，我每每为不能很好诊治病例而郁闷苦恼，但我深知，这是现实，只有一种方法和思想，那就是存疑思想，往往在患者病历上多了几个问号，往往使患者心存疑虑，但出发点和目的却是严谨的思维和为患者，为医生自己负责任的态度，套用一句话解释我的观点，“路遥知马力，病久必诊断”，世界上没有无源之水，也没有缺少原因的孤立的症状和体征，随着时间的推移，伴随的证据必然浮现，我们对疾病的认识必然水到渠成，只是有时诊断的时候我们却以无回天之力，只有依赖不断提高的诊治水平和现代医疗技术的不断发展。 孙瑞琳 4月4日 西安唐都医院

患者邓某，女，54岁，主因“间断咯血20余天”于2011年2月9日入院，入院前在当地医院行胸部CT检查考虑左肺门占位，入院后气管镜检查可见左肺上叶管口陈旧性血凝块，清除血凝块后给活检，病理检查示左肺低分化癌，ECT示腰5椎体骨代谢活跃，余部位未见明显异常，诊断T2N0M1，Ⅳ期。于2011年2月6日、3月12月、5月5日DP方案化疗3次，于2011年4月行肺部立体定向γ刀治疗，后与2011年6月8日、7月19日、8月12日、9月10日、10月17日DP方案化疗5次，2011-12-6头颅MR：右顶叶转移灶，立即行头颅γ刀治疗，并替尼泊苷加尼莫司汀化疗，2012-1-13头颅MR:转移灶及周围体积增大，替尼泊苷加尼莫司汀再次化疗，2013年2月14日右顶叶病灶及周围水肿较前缩小，左侧颞叶新发病灶，替尼泊苷加尼莫司汀化疗，2012年4月1日头颅普放加口服吉非替尼250mg，口服每日1次治疗至今， 2012-5-31复查左侧颞叶、右侧顶叶病灶较前缩小，左侧颞叶水肿范围缩小， 2013年6月19日来院复查，提示左肺门软组织影较2014年12月无明显变化，头颅MR示左侧颞叶、右侧顶叶见小结节状强化影周围见低信号影环绕，余未见异常强化影。电话随访病情稳定，可从事家务劳动。寄语：该患者诊断腺癌，Ⅳ期，发病至今39月，前后共化疗11次，放疗3次，口服吉非替尼24月，头颅转移后病情稳定28月。充分体现了目前肺癌患者治疗需要医生及护士、家属全方位关注，个体化方案的理念。罹患肺癌是不幸的，尽管目前疗效并不尽如人意，但恰当的治疗仍有可能控制肺癌，正确对待，争取最佳疗效是我们永恒的追求。病例提供：孙瑞琳